Twinning Tanzania: achtergronden Kilwa project

Het Kilwa project
Achtergrond, doel en middelen

Inleiding
Het hier volgende stuk geeft een schets van het project dat AGOTA, de Tanzaniaanse gynaecologen vereniging samen met de FIGO en de NVOG wil ondernemen om in Kilwa district de acute 2e lijns verloskundige zorg te verbeteren. Een belangrijk nevendoel is het versterken van AGOTA zelf als professionele organisatie.

Tanzania
Tanzania is een groot land, 1½ – 2 maal Frankrijk (figuur 1). Het is geografisch gevarieerd met dorre steppen, hoge bergen, moeras en grote meren. Het is dun bevolkt, 38 millioen, vergelijk met Frankrijk 58 millioen. De mensen wonen voor het grootste deel op het platteland maar er zijn ook een paar grote steden zoals Dar es Salaam, Mwanza, Arusha. De mensen zijn arm 330 US dollar per persoon per jaar, vergelijk met Nederland € 17.500. Beroeps beoefenaren zoals gynaecologen verdienen in de publieke sector (zie later) ±400 US $ per maand en werken daarnaast keihard in privé praktijken om een acceptabel inkomen te bereiken (auto, kinderen naar een redelijke school of vervolg opleiding, basale medische zorg en iets van een oude dag voorziening). Om die reden zijn b.v. een deel van de besprekingen ter voorbereiding van het Kilwa project gevoerd op zaterdagavonden na acht uur.
Curatieve/verloskundige zorg in Tanzania
De curatieve gezondheidszorg op het platteland kent kleine ziekenhuizen die de 2e lijn vormen. Algemeen artsen of assistant medical officers zijn er de hoogst opgeleiden medewerkers, medische specialisten zijn er in die ziekenhuizen nooit. Daarnaast is er een netwerk van health centres en dispensaries bemand met o.a. clinical officers, verloskundigen. Door ernstig personeelsgebrek is een deel van het netwerk in verval en wordt soms zorg verleend door uitsluitend een schoonmaker. Buiten de ziekenhuizen en klinieken zijn er traditional healers en traditional birth attendants. Medische specialisten zijn er in enkele grote steden waar ze werk in de regeringsziekenhuizen combineren met een privé praktijk. Er zijn vier medische faculteiten die artsen en specialisten opleiden, de oudste en grootste is Muhimbili Medical Centre in Dar es Salaam. Artsen worden opgeleid tot een niveau vergelijkbaar met Nederland maar met belangrijke verschillen in aandachtsgebieden. Specialisten krijgen een 4 jarige opleiding (titel M. med). De specialisten opleiding verloskunde gynaecologie biedt veel ervaring maar kent ook belangrijke tekortkomingen: b.v.vrijwel elk probleem durante partu wordt opgelost met een sectio. Gynaecologisch leert men niet vaginaal opereren., laparoscopie wordt vrijwel niet gedaan. Radiotherapie voor het veel voorkomende cervix carcinoom is slechts op één plaats aanwezig en verouderd. De theoretische opleidingsmogelijkheden zijn beperkt: recente literatuur (tijdschriften) ontbreken, de toegang tot het internet is moeizaam. Idealiter zou iedere regio van Tanzania (soms de grootte van Nederland) tenminste één gynaecoloog moeten hebben, in de praktijk is dit zelden het geval.
Een traditional birth attendant thuis beschikt over een schoon scheermesje, navelband en een stukje zeep, in een health centre of dispensary is er wellicht een partussetje maar meestal geen locale anesthesie of hechtmateriaal en uterotonica zijn er spaars. Communicatie met het ziekenhuis is moeizaam of ontbreekt. Ziekenhuizen bieden wat meer, een sectio is als regel mogelijk maar de anesthesie ervoor vaak een probleem. Bloedtransfusie is lang niet overal mogelijk, echoscopie is tegenwoordig vaak aanwezig, CTG bewaking ontbreekt. In de academische ziekenhuizen is anaesthesie minder een probleem en transfusie is spaarzaam beschikbaar.
De uitkomsten van de verloskundige zorg zijn landelijk slecht met een hoge maternale en perinatale sterfte. In het verleden is geprobeerd dit dmv betere prenatale zorg te verbeteren maar dit is mislukt. Meer dan 90 % van alle zwangeren krijgt prenatale zorg maar het niveau blijft onvoldoende en behandelbare aandoeningen zoals b.v. ernstige anaemie blijven onbehandeld. Risico selectie met verwijzing uit eerste naar 2e lijn zoals in Nederland blijkt onvoldoende te werken in een land waar door de grote afstanden en het gebrekkige transport de 2e lijn moeilijk te bereiken is. Bovendien weten we inmiddels dat de meeste calamiteiten (eclampsie, atonische nabloeding, vastlopende baring) zich voordoen voor bij vrouwen die niet tijdens de zwangerschap als t risk herkend kunnen worden!

Tabel I Tanzania
Enkele Indicatoren
Indicators 2002
Surface area 945.085 km2
Population (millions) 2005 38
Growth Rate (%) 1.83
Life expectancy (yrs) 46
Crude Birth Rate (per 1000 population) 38
Death rate (per 1000 population) 16.7
Infant Mortality (per 1000 live births) 95
Under 5 Mortality 153
Total fertility children born/woman 5.06
Maternal Mortality Ratio 570
Contraceptive Prevalence Rate 17
Gross national income per head US $ 330
Sources: National Population Census 2002
Demographic and Health Survey 2000
CIA world fact book (2005)

 

FIGO filosofie en inbreng
De internationale federatie wil nationale gynaecologen verenigingen in arme landen stimuleren om op directe wijze te helpen met de verbetering van verloskundige zorg. Gynaecologen moeten een deel van de tijd de spreekkamer uit en van de prive kliniek in de stad naar het platteland en de slums van de steden om daar verbeteringen te bewerkstelligen. De gynaecologen vereniging moet zorgen voor betere interactie met (de verenigingen van) andere gezondheidswerkers zoals verloskundigen. Zij moet opkomen voor vrouwenbelangen en daarbij samenwerken met vrouwen bewegingen.Ze moet een gesprekspartner worden van het Ministerie van Gezondheid. Daarnaast moedigt FIGO samenwerking met een gynaecologen vereniging in een rijk land aan. Praktisch steunt de FIGO projecten van nationale gynaecologen verenigingen die 3 tot 5 jaar lopen en tussen de US $50.000 en 150.000 per jaar kosten. Hiervan betaalt de FIGO 80% en het eigen land 20%.

AGOTA
AGOTA is de Tanzaniaanse gynaecologen vereniging met 70 tot 100 leden.
Al sinds jaren organiseert AGOTA met succes congressen maar er zijn weinig andere activiteiten zoals bemoeienis met opleiding, het opstellen van richtlijnen e.d. zoals wij de kennen van de NVOG.
Er moet basaal huiswerk gedaan worden zoals bijwerken van het leden bestand,verbetering van de onderlinge communicatie. De opkomst van e-mail en mobiele telefonie (SMS!) helpt hierbij.
Richard Lema (figuur 2) is voorzitter (president) van AGOTA. Hij is hoogleraar aan Muhimbili, maar de laatste jaren voornamelijk werkzaam in een privé kliniek

Kilwa district
Kilwa District (figuur 3) ligt langs de Indische Oceaan, is 150 km lang in Noord Zuid richting en 100 km breed en heeft een bevolking van 170.000. Tachtig procent leeft van minder dan 1 dollar per dag. Landbouw en visserij zijn de voornaamste middelen van bestaan. Het district was tot recent heel slecht toegankelijk (figuur 4) maar geleidelijk wordt dit beter door aanleg van een asfalt weg langs de kust. Dar es Salaam ligt 260 km van de districtshoofdplaats Kilwa Masoko. Er is enige hoop op economische verbetering door toenemend toerisme naar de kust o.a. naar de ruines van middeleeuwse Arabische gebouwen. In de Oceaan hebben gasboringen succes.
Binnen het district zijn de wegen slecht vooral in de regentijd. Telefoonverbindingen zijn nog slecht maar mobiele netwerken breiden zich geleidelijk uit. Een enkele gezondheidspost heeft een radioverbinding.
Er is weinig statistiek beschikbaar: de birthrate is 47/1000 (Nederland 11.9); maternale sterfte ratio > 600/100.000, kindersterfte 129/1000. Het geschatte aantal bevallingen in het district bedraagt 8000 per jaar.
Er zijn twee ziekenhuizen: het districtsziekenhuis in Kilwa Kivinje (figuren 5,6,7) en een missie ziekenhuis in Kipatimu. In het district ziekenhuis waren in 2004 1089 partus met 162 SC, in het missie ziekenhuis 182 partus met 32 SC. Andere kunstverlossingen werden niet verricht. Het doen van een sectio geeft problemen, zo is de anaesthesie is zeer gebrekkig want er geen anaesthesie toestel of ander middel van beademing. Er is slechts één getrainde anaesthesie assistent, vaak tevens degene die operatie uitvoert en een groot deel van SC’s wordt gedaan onder ketalar. Geen van beide ziekenhuizen kan een bloedtransfusie geven. Men heeft geen werkende vacuum extractor en kennis van vacuum extractie ontbreekt ook. Beide ziekenhuizen hebben belangrijke tekorten aan getraind personeel zoals artsen, assistant medical officers, verloskundigen en verpleegkundigen.
De gebouwen en inrichting van met name het district ziekenhuis zijn slecht. Er is één verlosbed, de OK is een grote lege ruimte met natte vloeren, zonder OK lamp en heeft slechts minimaal instrumentarium en apparatuur (figuren 8 – 12)
In het district zijn 4 health centres en 36 dispensaries, in het algemeen sterk onderbemand, slecht uitgerust en door de slechte verbindingen erg geïsoleerd.

Plan
AGOTA heeft gekozen voor een project waarin de nadruk ligt op verbetering van de 2e lijns verloskundige zorg. Enerzijds sluit dit aan bij de expertise van haar leden anderzijds is gebleken dat redelijke 2e lijns zorg een onmisbaar element is van elk adequaat systeem van verloskundige zorg. Zonder dat staat de eerste lijn veelal met lege handen. De keus op Kilwa district is gevallen omdat het een van de meest achtergebleven districten van Tanzania is. Het is niet al te ver (een halve tot één dag rijden) van Dar es Salaam waar de meeste gynaecologen en gynaecologen in opleiding zijn. Pikant puntje: Richard Lema weliswaar geboren en getogen in Noord Tanzania, begon zijn carrière als arts in Kilwa.
Volgens het plan moeten de ziekenhuizen “comprehensive emergency obstetric” care gaan bieden en de health centres basic emergency obstetric care.

Tabel 2
Basic emergency obstetric care Comprenhensive emergency obstetric care
Intraveneuze antibiotica Als basic emergency obstetric care
Magnesium Sulfaat +
Uterotonica Sectio caesarea en andere intrabdominale ingrepen
Manuele verwijdering van de placenta +
Vacuum extractie bloed transfusie
Manuele vacuum aspiratie van incomplete abortus

Het accent zal liggen op training en verbetering van faciliteiten. Daarbij zullen
belangrijke stappen zijn b.v. de protocollering van het beleid tijdens het derde tijdperk, de behandeling van haemorrhagia post partum, invoering van misoprostol, betere opvang eclampsie, herintroductie vacuum extractie en craniotomie, scherpere sectio indicaties. Een zeer belangrijk element zal zijn de verbetering van de bejegening van patiënten en het invoeren van “support during labour”.

Training is nodig op meerdere niveaus:
1. Training van gynaecologen en verloskundigen als trainers door middel van intensieve korte cursussen
2. Training van doctors, assistant medical officers, verloskundigen en clinical officers in Kilwa in moderne verloskundige zorg met intensieve korte cursussen
3. De training zal worden gevolgd door supervisie en begeleiding door gynaecologen uit Dar es Salaam in de ziekenhuizen in Kilwa
4. Het opleiden van anesthesie assistenten
5. Er wordt interactie gezocht met TBA’s en vrouwen groepen. De bedoeling is in overleg te werken aan een lokaal passende bejegening. Daarnaast moeten vrouwen zelf het gebruik van de zorg stimuleren.

Verbetering gebouwen, apparatuur, instrumentarium. De district council is verantwoordelijk voor het de gebouwen en het runnen van de ziekenhuizen en andere eenheden. Verbetering van de gebouwen zal worden gedaan door de bouw afdeling van de district council. Het project zal het inbrengen van ideeën van medisch personeel en “cliënten stimuleren. Een deel van het instrumentarium is in Tanzania verkrijgbaar hoewel materiaal vanuit het buitenland is vaak van betere kwaliteit is.
Er zal worden geprobeerd de communicatie tussen eenheden per telefoon en radio te verbeteren. Transport blijft o.a. vanwege de kosten een lastig punt. In het algemeen is verbetering van de toegankelijkheid van de 2e lijns zorg van groot belang.

Financiering
De kosten van het huidige project voorstelzijn ongeveer US $ 100.000 per jaar gedurende 3 jaar, 80 % hiervan voor rekening van FIGO, 20 % lokaal (AGOTA, District Council). Ruim een derde gaat naar training, een kwart naar verbetering van gebouwen, een kwart naar apparatuur en instrumentarium en een klein gedeelte naar de supervisie. Verlenging van het project tot 5 jaar is mogelijk. Er wordt gezocht naar bronnen van additionele financiering. Hier is een rol voor de NVOG en mogelijk Nederlandse NGOs.

Inbreng NVOG
Expertise

Binnen de werkgroep ISM&RH is kennis en ervaring over het werken in kleine ziekenhuizen in Afrika. Er kan hulp geleverd worden bij het opzetten en uitvoeren van de cursussen training of trainers. Het is ook mogelijk publicaties en andere informatie naar Tanzaniaanse collegae door te spelen. De NVOG is volwassen als professionele organisatie, mogelijk kan AGOTA daar zijn voordeel mee doen. In het algemeen lijkt het zinvol om ideeën uit te wisselen, daar leren zowel Tanzanianen als Nederlanders wat van.

Geld en middelen
De begroting van het project is heel krap. Meer financiën maken b.v. betere en meer renovatie mogelijk en verruimt de mogelijkheden tot opleiden. Er is o.a. behoefte aan een “scholarship” voor een AMO of clinical officer naar een Tanzaniaanse anesthesie training.
Behalve het leveren van eigen bijdragen kan de NVOG wellicht bemiddelen bij de steun verlening door Nederlandse NGOs.

Flankerend beleid
Het project concentreert zich op verbeteren van de kwaliteit en toegankelijkheid van 2e lijns zorg. Goede prenatale en 1e lijns zorg zijn echter ook van groot belang evenals toegang tot goede anticonceptie. Waar mogelijk zal het project deze stimuleren. Beter onderwijs en armoede bestrijding zijn van groot belang maar liggen buiten de mogelijkheden van het project.

Knelpunten/bedreigingen/uitdagingen
Helaas heeft het continent Afrika niet ten onrechte de reputatie gekregen van een bodemloze put te zijn van geld en middelen. Ook Tanzania heeft al veel hulp geabsorbeerd zonder altijd duidelijke resultaten.
De slechte verloskundige zorg is niet een alleen staand probleem, de curatieve gezondheidszorg als geheel is slecht. Het land is arm, ook onderwijs en andere voorzieningen schieten tekort. Er is een groot tekort aan geschoold personeel op veel fronten. De salariëring is beroerd en dwingt iedereen tot neven activiteiten.
Het vraagt veel van de Tanzaniaanse gynaecologen om werkelijk naar Kilwa te gaan voor supervisie want wie draagt de kosten en wie let er op de winkel thuis?
Kleine projecten zijn vaak lastig te financieren en de FIGO heeft het benodigde geld ervoor ondersteuning nog niet bij elkaar. Er zijn andere knelpunten, een gemakkelijk goed ui te voeren project is het niet.

Positieve punten
Positief is dat vermindering van maternale en perinatale sterfte samen met de andere millenium development goals in de politieke belangstelling staan. Tanzania kent intern politieke tegenstellingen maar geweld en burgeroorlog komen er niet aan te pas.
Een klein project zoals dat in Kilwa sluit aan bij het beperkte vermogen van de bestaande instellingen om hulp te absorberen.
Je moet ergens beginnen en dit plan sluit aan bij de primaire deskundigheid van Tanzaniaanse gynaecologen. Laten we hopen dat verbeterde zorg meer patiënten maar ook meer personeel en middelen aantrekt.
Tenslotte veel ontwikkeling gaat langzaam en met hele kleine stapjes. Laten we niet bang zijn als een mier een zandkorrel te dragen!

Conclusie
Het Kilwa project is een klein maar ambitieus project om verloskundige zorg in Tanzania te verbeteren. Daarnaast beoogt het van AGOTA een meer professionele organisatie te maken die op nationaal niveau kan bijdragen aan de reproductieve gezondheidszorg voor vrouwen. Het wordt gesteund door de FIGO en NVOG.

Verder lezen
De volledige project aanvraag zoals ingediend door AGOTA bij de FIGO staat op de NVOG website. |
Een schets van het FIGO programma (www.figo.org kopje Saving mothers and newborns project proposals)
Het september 2005 nummer van de BJOG is vrijwel volledig gewijd aan ontwikkelingslanden. Hiervan speciaal aanbevolen: A. Weeks et al.: Personal accounts of “near-miss” maternal mortalities in Kampala, Uganda: BJOG 112, 1302 e.v.(2005)
Een reeks van artikelen in de International Journal of Gynecology and Obsterics in het kader van het Averting Maternal Deaths and Disabilities (AMDD) programma. Gemakkelijk en gratis bereikbaar via de FIGO website (www.figo.org kopje: IJGO AMDD pages)
J. Stekelenburg: Het millenium-project van de Verenigde Naties, in het bijzonder de reductie van kindersterfte en van moedersterfte wereldwijd. Ned Tijdschr Geneeskd 149: 2299-302 (2005).